顱內斜坡區腦膜瘤手術難點
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顱內斜坡區腦膜瘤手術難點
陳國強 主任醫師  |   中國醫科大學航空總醫院 神經外科
創建:2019-04-17

中國醫科大學航空總醫院神經外二科副主任王曉松接診了1例斜坡腦膜瘤患者,并特別提示:“斜坡腦膜瘤”在顱底部,由于位置深,腫瘤周圍重要血管和神經密集,屬于高風險、高難度的手術,需要經驗豐富、擅長顱底手術的神經外科醫生治療。這是為什么呢?對此,神經外科中心主任陳國強教授進行了專題闡釋。

一、什么是腦膜瘤?

腦膜瘤(Meningiomas)是常見的良性顱內腫瘤,起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物,發病率占顱內腫瘤的19.2%,僅次于膠質瘤。本病好發于成年人,發病高峰年齡在45歲,老年人與兒童較少,女性發病率高于男性,比例為2:1。腦膜瘤有的有癥狀,有的無癥狀。無癥狀腦膜瘤多為偶然發現。50%位于矢狀竇旁,大腦凸面,大腦鐮旁者多見,其次為蝶骨嵴、鞍結節、嗅溝、小腦橋腦角與小腦幕等部位,生長在腦室內者很少,也可見于硬膜外。其它部位偶見。腦膜瘤的病理學特點:邊界清楚,包膜完整,質地比較堅實,多為良性腫瘤,通常不侵犯腦組織,但對腦組織造成壓迫。

因腫瘤呈膨脹性生長,病人往往以頭疼和癲癇為首發癥狀。根據腫瘤位置不同,還可以出現視力、視野、嗅覺或聽覺障礙及肢體運動障礙等。在老年人,尤以癲癇發作為首發癥狀多見。顱壓增高癥狀多不明顯,在高齡病人更不明顯。

二、斜坡腦膜瘤長在哪?

斜坡最初由法國醫生Blumenbach命名,它位于顱后窩,下起枕骨大孔,向上傾斜直抵鞍背,其下部由枕骨底部的一部分形成枕骨斜坡,而上部則由蝶骨體的表面構成蝶骨斜坡。出生后蝶骨底部與枕骨相連,18歲后這一關節融合。斜坡腦膜瘤多在此關節融合處發生。

巖骨斜坡腦膜瘤是指發生于由蝶骨、顳骨和枕骨所圍成的區域,又可分為海綿竇腦膜瘤、中顱窩腦膜瘤、腦橋小腦角腦膜瘤、巖骨尖腦膜瘤、斜坡腦膜瘤、枕骨大孔區腦膜瘤等,而位于后顱窩上2/3斜坡和內聽道以內巖骨嵴的腫瘤,由于其位置深在顱底,腫瘤緊靠后組腦神經、基底動脈及其分支、小腦半球、腦干等重要結構,手術難度大。后顱窩腦膜瘤占全部顱內腦膜瘤的10%。在后顱窩腦膜瘤中,巖骨斜坡腦膜瘤占50%左右,女性多于男性,女男比例大約為2:1,發病年齡多在中年以上。

根據腫瘤的發生部位、生長方向等,分成3種類型:

1.斜坡型

由巖骨斜坡裂硬膜內集居的蛛網膜細胞群長出,向中線發展至對側。瘤體主要位于中上斜坡,將中腦、腦橋向后壓迫。由腦膜垂體干、腦膜中動脈腦膜支、椎動脈斜坡支參加供血。

2.巖斜型

腫瘤由巖骨斜坡裂長出向一側擴延,瘤體主要位于中斜坡及小腦腦橋角,腫瘤主要由腦膜垂體干、椎動脈枕支和斜坡支、枕動脈巖骨支供血。

3.蝶巖斜坡型

腫瘤由蝶骨斜坡裂長出,向外側延伸至蝶鞍旁、中顱窩、巖骨尖,經小腦幕裂孔向鞍背發展。腦血管造影顯示腦膜垂體干、腦膜中動脈腦膜支、咽升動脈斜坡支參加供血。

三、斜坡腦膜瘤有哪些癥狀?

1.頭痛

較常見,一半以上病人有頭痛史,常以頸部和枕部疼痛為主。

2.多組腦神經損害

病人可有前庭功能障礙、步態不穩、眩暈等癥狀。檢查可見共濟失調,約占80%。一半病人有一側聽力障礙。第V對腦神經損害常見,病人出現面部麻木、顳肌萎縮和角膜反射消失。約l/3的病人出現面神經麻痹。腫瘤位于斜坡下方時,病人可有吞咽發嗆,約有1/3的病人出現吞咽困難。神經系統檢查可出現錐體束征、眼球外展困難、咽反射消失、懸雍垂不能上抬。臨床上先后出現第V、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ對腦神經損害、小腦體征、腦干受壓的錐體束征和顱內壓增高,應考慮斜坡腦膜瘤。

3.顱內壓增高

較常見,約占88%。病人常有視盤水腫、共濟失調、復視、聽力障礙等表現。

四、斜坡腦膜瘤手術難在哪?

斜坡腦膜瘤雖是良性腫瘤,但是影響腦干的功能,尤其后期影響很大。藥物治療只能緩解癥狀,不能消除腫瘤,目前治療上除了采用放射治療外,就是手術切除。凡可通過手術切除的患者都應考慮手術治療。但斜坡區的腦膜瘤手術目前是神經外科難度最大的手術之一,除了軟性神經內鏡外,一般微創器械很難到達切除病灶。手術常常不能全部切除病變,手術后患者神經功能缺失較為嚴重,甚至不能下手術臺。手術時間也較長,通常需要十幾至二十幾個小時才能做下來。

因涉及腦干、顱神經、椎基底動脈和腦底動脈環、腦室通路以及鞍區、松果體區、巖骨斜坡區、枕骨大孔區、橋腦小腦角區、頸靜脈孔區等腦的重要結構或功能區,關系到病人的生命、神經內分泌調節和傳導等重要神經功能,任何一處的手術損傷,都可能引起重大的神經功能障礙。并且,此類病變多處于腦或顱底深部,手術顯露困難。因既要切除腫瘤,又要最大限度地避免損傷腦干、顱神經、重要血管等鄰近的腦重要結構,手術難度較大,表現在:

1.腦干前上方主要涉及到第三腦室、下丘腦、垂體、腦底動脈環等重要組織結構,常見的腫瘤類型有垂體瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤、膠質瘤等。這些腫瘤一般都是在瘤體較大時從前方向后推擠中腦,腦干癥狀多不明顯,腫瘤較易與腦干分離。

2.腦干后上方主要涉及到松果體區、小腦幕、大腦大靜脈等組織結構,常見的腫瘤類型有生殖細胞瘤、腦膜瘤、膠質瘤等。這些腫瘤一般易于壓迫中腦導水管引起腦積水、上視困難等癥狀,根據腫瘤性質等不同采用的治療方式也不同。

3.腦干前方主要涉及到巖骨斜坡、基底動脈、顱神經等組織結構,常見的腫瘤類型有腦膜瘤、脊索瘤、膽脂瘤、神經鞘瘤等,術前癥狀多較輕、病程較長,但腫瘤位置深在,手術較難。

4.腦干側方主要涉及到橋腦小腦角區、頸靜脈孔區等組織結構,常見的腫瘤類型有神經鞘瘤、腦膜瘤、膽脂瘤、膠質瘤等,手術容易顯露些。

5.腦干后方主要涉及到第四腦室、小腦蚓部、小腦腳等組織結構,常見的腫瘤類型有髓母細胞瘤、室管膜瘤、星型細胞瘤等膠質瘤及血管網織細胞瘤等。這些腫瘤一般易于引起腦積水、顱內高壓癥狀等,腫瘤可侵及腦干。

6、腦干下方主要涉及到枕骨大孔、椎動脈等組織結構,常見的腫瘤類型有腦膜瘤、神經鞘瘤、膠質瘤等。這些腫瘤易于引起呼吸困難、腦積水、顱內高壓癥狀等,因影響延髓,手術要求精細。

7、腦干自身腫瘤,常見的類型有星型細胞瘤等膠質瘤及血管網織細胞瘤,臨床表現輕重不一,治療方法不一。

五、巖骨斜坡腦膜瘤手術入路方式

巖骨斜坡腦膜瘤手術切除是最有效的治療方法。巖骨斜坡腦膜瘤的手術方式由病變所在部位、生長方式、供血來源以及與周圍結構的毗鄰關系來確定。手術入路通常有:幕上、下經巖骨乙狀竇前入路、枕下乙狀竇后入路、顳下-耳前顳下窩入路、顳下經巖骨前路入路等。

1.幕上、下經巖骨乙狀竇前入路

該入路是切除巖骨斜坡腦膜瘤最有效的手術入路。優點是能提供到達巖骨斜坡區的寬闊視野,縮短到達該區的距離;能夠較清晰暴露同側Ⅲ-Ⅻ對腦神經和后循環的主要動脈,避免了對顳葉的過分牽拉和保留Labbe靜脈。適合于中、后顱窩病變的手術,特別適用于上2/3斜坡巖骨區的病變切除。但對下斜坡的暴露效果不好。一般根據巖骨磨除的程度又分為:擴大迷路后入路、經迷路入路、經迷路耳蝸入路。

2.枕下乙狀竇后入路

適用于對腦橋小腦角區、下斜坡區的病變手術,并能較清楚顯露一側Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對腦神經和后循環的主要動脈。但巖骨尖、上斜坡和小腦幕切跡等部位顯露不佳。

3.顳下-耳前顳下窩入路

即額顳翼點開顱加斷顴弓聯合入路,可提供更大范圍切除中顱窩外側部的條件,更廣泛地暴露鞍旁海綿竇區,減少術中對顳葉的牽拉。但腦橋小腦角區和枕骨大孔區暴露不好。

4.顳下經巖骨前路入路

同顳枕經小腦幕入路,適用于中、上斜坡及巖骨尖等部位病變的手術。

5.其他入路

耳后經顳入路,擴大枕下入路,幕上、下聯合入路等。

六、術后會復發嗎?有哪些并發癥?

大多數腦膜瘤能夠通過手術全切除而根治,即使不能全切除者病情也可獲得較長時期的緩解。但是,有一些腦膜瘤術后有殘留很容易復發,因此術后應輔助放射治療或中藥調理。術后常見并發癥有:顱神經及腦干損傷、術后腦脊液漏、術中術后出血、顱內感染、腦積水、小腦損傷等。如果就診醫院的醫療技術設備較完善,醫生專業技術較好且經驗豐富,可減少并發癥,降低手術風險。因此,建議首選公立醫院就診。

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