急性冠脈綜合征穩定期導致心搏驟??贍芐緣牧俅蒼げ?/div>
權威
科普
急性冠脈綜合征穩定期導致心搏驟??贍芐緣牧俅蒼げ?/div>
馮庚 主任醫師  |   北京急救中心 急診科
創建:2015-02-09

急性冠脈綜合征(ACS)穩定期是指ACS特別是其中的心肌梗死急性期發作過后,在一個較長時間段患者病情處于相對平穩狀態的時間段,也稱為心肌梗死的恢復期或陳舊期,這段時間可能是幾個月、幾年甚至幾十年,其長短取決于患者的心臟及全身因素。由于心肌梗死后留下的斑痕是產生室性折返的發源地以及其他多種因素的作用,形成了孕育心搏驟停的溫床,故在這段時間內,部分患者仍然面臨緩慢的、逐漸升高的心搏驟停乃至發生心源性猝死的危險,文獻報道在心肌梗死發生后的頭兩年,患者猝死的發生率在11%~18%,因此對ACS穩定期患者的心搏驟??贍芐緣腦げ饌種匾?。

1.年齡

Framingham研究顯示,冠心病患者心源性猝死的發生率與年齡呈負相關,在45~54歲之間死亡的男性冠心病患者中心源性猝死的比例為62%,而在55~64歲與65~74歲之間的患者,這一比例分別下降至58%與42%。但對于已經發生過ACS并處在發作過后的穩定期的患者,其心臟相關性死亡的發生率隨著年齡的增加而增加,患者年齡越大,其心臟功能及全身情況越差,故發生心搏驟停的可能性越大。

2.病史和家族史

多項研究指出心肌梗死史是導致猝死的獨立危險因素,慢性的梗死后瘢痕是陳舊心?;頰叻⑸惱鄯敵允倚鑰燜儺孕穆墑С5幕?,這種折返可以在梗死后很短的時間內發生,也可在梗死發生數年以后出現。而且這種心肌內的折返并不一定與心肌缺血有關,故陳舊性心?;頰呔褪切牟柰5母呶;頰?。在上述患者中,發生過心搏驟停的患者的危險性更大。有報告指出陳舊心肌梗死患者的年猝死發生率為5%左右,而心肌梗死后合并室性心動過速及室顫者經搶救成功者,在其ACS穩定期或陳舊期的猝死發生率上升至30%,由此可見心梗后合并過室顫室速的患者是在ACS穩定期需要重點監護和防范的對象。此外家族猝死史也是患者是否發生室顫的預測因素,荷蘭阿姆斯特丹醫學研究中心Dekker等根據702例患者的研究報告表明,病例組家族心源性猝死發生率明顯高于對照組(43.1%對25.1%,OR=2.72)。

3.心功能不全

心肌梗死后心功能不全的存在提示患者發生了較大面積的心肌喪失和較嚴重的心肌損害,由于心臟有強大的代償能力,但一旦出現心功能不全,就提示患者的這種代償能力基本喪失殆盡,故無論是患者的近期和遠期預后都較差。心功能損壞的程度可以用左室射血分數(LVEF)衡量,LVEF值對心肌梗死后2年的總死亡率、心臟性猝死和心臟性死亡率有重要的預測作用。文獻報道LVEF值分別為30%~40%、21%~30%和<20%的患者心臟性猝死年發生率為3.2%、7.7%和9.4%,其相關內容將在后面的文章中詳細討論。

4.室壁纖維化和室壁瘤

有人認為急性心肌梗死后ST段持續上移者大致可能有兩種情況,一是發生了室壁纖維化,一是發生了室壁瘤(瘢痕導致的局部室壁在心臟收縮時反向擴張)。這兩種情況都提示患者發生了比較嚴重的心肌梗死,其預后較差,有臨床報道室壁纖維化的一年病死率為14%,室壁瘤者的一年病死率為49%,有上述情況者屬于心搏驟停的高發人群。

5.快速心率

心臟搏動頻率超過正常心率的上限者稱為快速心率,這類患者平素的基本平均心率常常明顯高于80次/min甚至更快??燜儺穆侍崾凈頰叩慕桓猩窬男朔芐栽黽?,在這種狀態下其室顫閾值降低,容易發生惡性心律失常。37個國家共同參與的SYMPHONY試驗結果表明,預示90天死亡的最強危險因素之一就是隨機入選時的快速心率。

6.ACS發作時的心電圖ST改變的累積值

根據Dekker等的研究報告,ACS發作入院時累積的心電圖ST段變化值是日后是否發生室顫的主要預測因素之一,累積的ST段變化值越大,患者發生心搏驟停的可能性越大,報告指出患者的ST段每變動(上移或下移)10mm,室顫發生的比值比(OR)為1.59。

7.其他

其他的一些增加冠心病發病率的心血管危險因素也被認為與心搏驟停有關,如吸煙、低運動量、肥胖、高血壓、高血脂及糖耐量異常等。此外心電圖提示的心肌供血情況也有一定的預測意義,Bacquer對比利時9000余男女性的10年研究發現,心電圖ST段和T波異常增加了4倍的心血管病死亡危險,且與性別無顯著的交互關系。

綜上所述,心臟缺血導致的各種心肌結構改變造成了心搏驟停的客觀條件和物質基礎,此時如有促發因素,就容易導致心搏驟停的發生。在前提是已經確認了ACS時,對ACS導致心搏驟??贍芐緣腦げ夥治齙燃?,第一等級是針對病情危重的ACS患者,第二等級是針對病情相對較輕的一般ACS患者,第三等級是針對ACS慢性期或恢復期(主要是心肌梗死陳舊期)患者。ACS患者在近期有發生心搏驟停的可能,高危ACS患者近期發生心搏驟停的可能性較大,部分ACS穩定期的患者未來有發生心搏驟停的可能。其預測步驟見ACS導致心搏驟??贍芐栽げ飭鞒掏?。

  附:小結——ACS導致心搏驟??贍芐緣牧俅蒼げ飭鞒掏?/p>

相關科普
我來說兩句 登錄|注冊
驗證碼:
換一張
專家信息
馮庚專家工作室
收到禮物:
感 謝 信: 1
相關疾病
專家答疑