急性冠脈綜合征導致心搏驟停的發病機制
權威
科普
急性冠脈綜合征導致心搏驟停的發病機制
馮庚 主任醫師  |   北京急救中心 急診科
創建:2015-02-09

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)指由于冠狀動脈突發性供血障礙導致的一系列以急性心肌缺血為主要臨床特征的癥候群,包括不穩定心絞痛(UAP)和急性心肌梗死(AMI),該病是導致心搏驟停乃至心源性猝死的最常見原因。據報道,在癥狀出現后1小時內猝死的35歲以上的人群中,90%是冠心病猝死,其中約半數為AMI,直接死因多為心室顫動。在24小時以內的猝死患者中,心源性猝死仍占75%,而在心源性猝死的患者中,冠心病占其總數的70%~80%。因此急性冠脈綜合征患者(尤其是急性期的患者)就是心搏驟停的高危人群,了解ACS導致心搏驟停的機制是預測心搏驟停的重要前提。

一、ACS發作期導致心搏驟停的機制

臨床資料顯示ACS早期心律失常的發生率幾乎是是百分之百,在急性心梗的急性期有6%~10%的患者發生惡性心律失?!也?。那么急性冠脈綜合征為什么會導致心律失常乃至心搏驟停呢?

1.心電活動紊亂狀態:ACS發生時的心肌缺血缺氧導致了細胞的損傷和壞死,造成其心電活動紊亂,首先是代謝改變所致的心肌細胞膜損傷致使細胞內外離子分布異常,細胞內鈉離子蓄積,鈣離子超負荷及鉀離子丟失,心肌細胞外鉀增高,膜靜息電位升高,復極速度減慢、幅度降低,使浦肯野細胞自律性增高,慢反應電位增強,快反應電位抑制,引發心肌電活動的不均一性。

2.神經內分泌激活狀態:表現為交感神經興奮,兒茶酚胺類物質大量釋放、腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮水平增高,竇房結細胞除極閾電位降低,鈣電流激活,使浦肯野纖維起搏電流幅度增大和閾電位水平下降,心肌自律性增加。

3.心肌急性缺血、壞死造成心室神經受損,致使局部心肌失去神經支配,使梗死區周圍心肌對兒茶酚胺類遞質反應強烈(超敏反應),加劇了心電活動的不穩定性。

4.缺血壞死區與非缺血壞死區的差異:心肌的壞死損傷區和非病變區的心肌細胞之間形成電位差,造成除極、復極時間不一致而引起折返性電活動,缺血導致局部心肌細胞傳導延緩或障礙,形成單向傳導阻滯區,缺血區不應期呈非勻質性改變,易形成心肌節段性復極差異加大,越近缺血區中央不應期越長,當前向激動達到缺血區近端時激動不能下傳,故激動只能沿缺血區周邊的正常心肌傳導,當缺血區不應期己過并恢復了傳導性,則激動可逆行緩慢地通過該區,當激動再次達到缺血區近端時,此時周邊正常心肌細胞己恢復傳導性,從而引起一次折返運動,如此周而復始在局部形成環型運動而導致室速發生。

5.心肌缺血——再灌注損傷:缺血——再灌注損傷是指缺血的心肌組織重新得到血供之后發生的細胞損傷,使原來可逆的損傷細胞發生了不可逆的變化,導致了細胞的壞死。ACS發生后患者機體纖溶系統的啟動、冠脈痙攣的自動終止以及醫療行為(如藥物和機械再灌注療法的應用等)等因素是導致再灌注現象的主要原因。

在心肌缺血后的再灌注損傷中給患者造成最大威脅的是再灌注心律失常,有文獻指出,冠狀動脈再通時再灌注性心律失常的發生率高達82%。雖然再灌注時發生的心律失常和缺血時發生的心律失常有著本質的不同,但它仍是導致患者心搏驟停乃至猝死的重要原因。再灌注心律失??杉詮謐炊鼉仿位航庖院?,也見于急性心梗溶栓治療后使完全閉塞的血管再通等情況。它常常在冠狀動脈再通幾秒鐘后出現,其發生機制尚不完全清楚,再灌注時大量的自由基損傷心肌細胞膜和心肌細胞內高鈣離、低鉀引起的延遲后除極可能是再灌注心律失常的主要病理基礎。其發生機制包括觸發激動、折返機制和異位自律性增高,其中觸發激動在再灌注性心律失常的發生中占據重要位置。觸發激動是指起源于后除極的反復激動,后除極是心肌在一次正常除極之后發生一種膜振蕩電位,它必須由一個正常的動作電位所觸發,無論是早期后除極還是延遲后除,極當振蕩達到閾電位的水平時即可觸發快速的異位激動,包括室性心動過速和心室顫動。再灌注心律失常以室性期前收縮和加速性室性自主心律最多見,占60%~80%。此外心律失常的類型與冠狀動脈的再通部位有-定的關系。左前降支和左回旋支再灌注時易發生加速性室性自主心律、室性心動過速和心室顫動,右冠狀動脈阻塞再灌注時易發生竇性心動過緩、房室傳導阻滯,也可出現加速性室性自主心律。

二、ACS穩定期導致心搏驟停的機制

隨著溶栓及介入治療技術的發展,ACS急性期患者的死亡率已明顯下降,進入慢性期的患者大量增加,使心搏驟停在ACS慢性期的發生概率增加。我國近年的首個大規模前瞻性研究OASIS登記實驗結果顯示,在納入的2188例非ST段上移ACS患者中,隨訪兩年的死亡率為7.6%,其中因猝死和心律失常死亡者占52.9%。國外資料亦報道在急性心梗存活出院的人群中,仍有50%以上的人群死于致命性室性心律失常。因此可以認為心律失常對冠心病患者構成的生命威脅居于首位。

數患者將經歷心室重構過程,心室重構是指AMI后患者的心室的解剖學形態、大小、組織結構及功能的變化??梢勻銜毓瓜窒笫腔頰咝腦嗑平俸蟮淖櫓?、功能學調整,但這種調整帶來的往往是種種負面影響。ACS后心臟的瘢痕組織、冬眠心肌、慢性缺血心肌中可以發現凋亡與代償性肥厚心肌細胞并存的現象,使患者留下了突發心律失常而猝死的隱患。

心室重構造成的心律失常是影響ACS近遠期預后的主要原因之一。心室重構導致左心腔的擴大,增加了浦肯野纖維張力,引起除極異常。心肌纖維機械拉長后閾電位升高,心肌細胞間膠原沉積的增加使細胞間電傳導阻力增加,容易引起折返。心肌肥厚使毛細血管相對不足引起心肌缺血也可使心肌自律性增高,從而使患者易發心律失常。心肌缺血慢性期造成的局部自主神經再生導致的神經重構使心肌電生理異常持續存在。自主神經系統特別是交感神經與致命性心律失常密切相關,交感神經對心臟的調控主要是通過釋放神經遞質,后者與相應的受體結合后通過調節心肌細胞膜離子通道的功能而發揮作用。交感神經興奮可促進室性心律失常的發生,刺激心臟交感神經可降低室顫閾值,而迷走神經有?;ば腦嗪吞岣呤也兄檔淖饔?。心梗后心室相應部位存在去神經支配狀態和神經重分布現象,缺血與梗死心肌會出現局部細胞與組織重構,導致交感神經分布不均勻,局部交感神經的密度和長度增加,可引起室性心律失常。此外缺血使部分患者喪失了一定數量的心肌,從而使患者出現心功能不全,這也是導致ACS慢性期心律失常的重要因素。

總之,ACS造成致命性心律失常是多因素共同作用的結果,在不同的時期有不同的致病機制,在ACS急性期的心律失常主要是損傷心肌和交感神經及內分泌激活以及局部心肌電解質紊亂所致,也與交感神經失支配有關。ACS慢性期的心律失常則主要是在心肌結構發生病理改變的基礎上心室肌的電重構和神經重構所致。無論哪個時期,常常是多種致病因素同時存在,相互影響,互為因果,形成了致命性心律失常發病的溫床。


相關科普
我來說兩句 登錄|注冊
驗證碼:
換一張
專家信息
馮庚專家工作室
收到禮物:
感 謝 信: 1
相關疾病
專家答疑